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加入プラン

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領収金額合計
未計算

旅行の目的

旅行の内容＊  
 
 
 
 
 
「その他」の場合は目的をご記入ください。
(危険の有無)
旅行中に危険なことをなさいますか＊		 「引受制限」一覧よりご確認ください。 ※危険なお仕事、危険な運動どちらも含めてお答えください。  
 
「はい」の場合は具体的な内容をご記入ください。 仕事内容 運動内容
現在ケガや病気で医師の治療を受けていますか＊  
 
「はい」の場合は具体的な内容をご記入ください。
身体に障害がありますか＊  
 
「はい」の場合は具体的な内容をご記入ください。
右記いずれかの保険にご加入になっていますか
（生命保険は除く）＊		  
 
「はい」の場合は具体的な内容をご記入ください。  
 
 
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